Pedro Martín-Barrajón Morán (1); Beatriz Alba Carmona (2); Elisa Alfaro Ferreres (3).
(1)Psicólogo Experto en Emergencias, y Catástrofes. Responsable Red Nacional de Psicólogos para la Prevención del Suicidio en Psicólogos Princesa 81, S.L.P. Jefe de sala del Servicio de Primera Atención Psicológica (SPAP) Covid19 Ministerio de Sanidad.
(2)Enfermera SUMMA 112. Experta Universitaria en Urgencias y Emergecias, Experta Universitaria en Cuidados Críticos, Experta Universitaria en Inteligencia Emocional y miembro de la Comisión de Humanización de SUMMA 112.
(3)Psicóloga. Unidad Docente de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat de València. España.
Prefacio
Cada uno de los autores, en su ámbito nos hemos aliado para aunar el conocimiento del ejercicio diario de la enfermería y la psicología, dos profesiones tremendamente afines cuyas fronteras se “difuminan” en algunas áreas concretas de la salud mental. Antes de presentar el artículo destinado a facilitar el trabajo de cualquier enfermera en la atención telefónica a pacientes en riesgo suicida, nos gustaría señalar algunas cuestiones sobre el propio riesgo de los profesionales de enfermería. La ubicuidad de la enfermería en el tejido sanitario público y privado, nos ayudó en un estudio pendiente de publicación sobre la “Presencia de mitos sobre el suicidio en los profesionales de urgencias y emergencias”, (la máxima representación con un 39% de la muestra de 2400 profesionales), a descubrir la relevancia y el papel fundamental de esta profesión en la prevención del suicidio.
En España según los datos del INE (2021), fallecieron 3.671 personas, es decir, más de 10 personas al día, un suicidio cada dos horas y media, y una urgencia médica por este motivo cada 7,5 minutos. Aunque de sobra es conocido que estas cifras no se corresponden con la realidad. En España no existe un registro fiable de la distribución de las muertes por suicidio según la profesión, debido entre otras cuestiones, a que no se cumplimenta el certificado de defunción con el mismo rigor que se hace en el caso de accidentes de tráfico, y homicidios por ejemplo.
Es fácil ver estadísticas y publicaciones sobre la muerte por suicidio que demonizan a las FFCCSS por la accesibilidad al método (armas de fuego), sin embargo, suelen camuflarse las muertes del personal sanitario por este mismo motivo (que además de la accesibilidad al método, presentan otros factores añadidos como el conocimiento del uso eficaz y letal de la medicación). No obstante, “Médicos y enfermeras son los profesionales que presentan la tasa más alta de suicidio”. (Agerbo et al. 2007).
Una de las cosas que nos ha enseñado esta pandemia, es la dificultad para pedir ayuda que tenemos los sanitarios en general, solemos pensar que “podemos solos”, y la demanda de ayuda suele darse cuando el daño ya está cronificado, solemos confundir el sentirnos afectados con “no estar preparados para el deber”; a lo que sin duda hay que añadir el estigma que sobrevuela desde tiempos remotos sobre la conducta suicida, y su atribución reduccionista a la enfermedad mental.
La cultura de la profesión, no anima a los sanitarios a admitir sus vulnerabilidades, sobre todo en cuanto a los problemas de salud mental se refiere. El servicio de Primera Atención Psicológica del Ministerio de Sanidad y el Consejo General de la Psicología (Marzo-Mayo 2020), atendió un total de 15.170 llamadas, de las cuales sólo un 6%
provenían del personal interviniente, respecto al 22% de llamadas de enfermos y familiares de fallecidos, y un 72% de la población general. Rev. Esp. Salud Pública. 2020 (Enlace AQUI)
Si seguimos con esta estrechez de miras, no conseguiremos avanzar en la prevención del suicidio…, ni entre la población general, ni tampoco entre los sanitarios. Hoy ya no se considera al suicida un sádico, un pecador o un delincuente (aunque en sitios como el Estado de Nueva York se sigue considerando un delito), pero al paciente suicida se le sigue estigmatizando como un loco, y este rol es incompatible con el de ser sanitario <<no es posible ocupar ambos lados de la mesa a la vez>>.
“Es notable descubrir que los hombres y las mujeres dedicados a mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos mismos”. (Dublin y Spiegelman)
A pesar de la escasez de datos en España, la literatura específica advierte de las mayores tasas de suicidio entre las profesiones de la salud, en concreto la enfermería, que cuentan con mayores tasas de suicidio en comparación con otros grupos profesionales. En concreto: las enfermeras están cuatro veces más expuestas al suicidio, que las mujeres que trabajan fuera del ámbito de la salud.
Introducción
La ayuda telefónica es un hecho probado como efectivo desde 1854 año en cual Antonio Meucci inventó el telettrofono. Cuando el matrimonio Meucci emigra a Estados Unidos pasan una temporada en la isla de Stanten Island junto a New York, peaje de entrada al país. Allí compran una casa y en la planta inferior, el abre una fábrica de velas. Al poco tiempo su mujer Esther, enfermó de artritis reumatoide, que le provocaba intenso dolor y le obligaba a estar en la cama, en su dormitorio del piso superior. Antonio Meucci inventó un artilugio que le permitía hablar con su mujer y poder subir a ayudarla cada vez que le necesitaba. Así el primer uso del primer teléfono fue para prestar ayuda otro.
En 1871 Meucci realizo un Aviso de Patente en la oficina de patentes de Nueva York que debía renovar anualmente. Pero en 1874, estando en una situación económica crítica, no pudo pagar los 10 dólares exigidos para renovar la patente.
Dos años más tarde, en 1876 Alexander Graham Bell inscribía su invento telefónico bajo el patente número US174465A, quedando oficialmente como el inventor del teléfono. Sus primeras palabras, ya famosas, también fueron para solicitar una ayuda el día 10 de marzo de 1881. En este caso la ayuda era para solicitar la asistencia de su ayudante. “Mr Watson, come here. I wanna see you!”. (Sr Watson venga aqui. Quiero verle.)
Apenas veinticinco años después, en 1906, Harry Marsh Warren, reverendo de la iglesia Bautista de Central Park en Nueva York fundó el primer esfuerzo organizado para la prevención del suicidio en los EE. UU. Una noche de ese mismo año, una mujer de veinte años que se alojaba en un hotel de Broadway llamó a la recepción del hotel pidiendo asistencia religiosa. El gerente intentó comunicarse con Warren esa noche, pero no pudo. A la mañana siguiente, encontraron a la mujer inconsciente cerca de una botella vacía que contenía sustancias toxicas. La mujer fue trasladada de urgencia al Hospital Bellevue, donde Warren la visitó. La mujer le contó a Warren que era de la costa oeste, que su novio la había abandonado y que había venido a Nueva York, donde nadie la conocía, para suicidarse. Pocos días antes Warren se había enterado de la muerte por suicidio de un joven después de que algunos ministros le negaran ayuda. Poco después, Warren dijo frente a su congregación en la Parroquia de All Stangers que “deseo que todos los que creen que la muerte es la única solución a sus problemas me den la oportunidad de demostrar que están equivocados” (1). Así fundó su Save-A-Life League, en Nueva York que fue el primer servicio de ayuda al suicidio. No obstante, desde 1885, solo una década después de la invención oficial del teléfono, Warren ya prestaba atención telefónica al suicida desde su casa, en un servicio absolutamente privado.
Algunos años más tarde en 1958, Farberow y Shneidman fundaron el Los Angeles Suicide Prevention Center (LASPC). El centro surge con la intención de mantener un seguimiento telefónico con pacientes suicidas que habían sido tratados y dados de alta en el hospital del condado de Los Angeles, pero el gran numero de llamadas de pacientes en crisis que recibieron, cambió su finalidad original y atendía todas las llamadas de crisis suicidas que recibía fueran pacientes del hospital o no. El LASPC sigue en funcionamiento como una parte del centro integral de salud mental Didi Hirsch Mental Health Services en Culver City con el numero +1 800-273-8255
El LASPC fue el primer centro que desarrolló técnicas de intervención telefónica en crisis suicidas. Con absoluta trasparencia explicaron lo que ofrecían y cómo lo hacían. Determinaron lo que hoy se consideran los tres pasos fundamentales de esta ayuda: la importancia de establecer un vinculo con el paciente, evaluar la letalidad del método elegido y hacer un plan de intervención con el sujeto, derivándolo a un centro de salud si fuera necesario. Mientras en Europa, en Londres, el vicario Chad Varah, había fundado la organización no religiosa The Samaritans. Chad ya había ofrecido asesoramiento a sus feligreses y quería hacer algo más específico para ayudar a las personas que estaban contemplando el suicidio.
El 2 de noviembre de 1953, Chad Varah, respondió a la primera llamada a una nueva línea de ayuda para personas que estaban pensando en suicidarse. En palabras del propio Chad, el servicio era simplemente “un hombre dispuesto a escuchar, con una base y un teléfono de emergencia”. “En una emergencia, el ciudadano recurre al teléfono y marca el 999. Debería haber un número de emergencia para las personas suicidas, pensé” (2). El monto de llamadas le obligó a aceptar la ayuda de voluntarios, si bien al principio era escéptico con ellos. Los dejó sentarse con la gente mientras esperaban una cita con Chad. Pero la gente comenzó a hablar de sus problemas con los voluntarios y muchos ya no necesitaban después la cita con él. El poder de los voluntarios, para escuchar, de forma confidencial y sin juzgar, resultó ser la clave del servicio hasta que, en febrero de 1954, Chad entregó oficialmente la tarea de apoyar a los llamantes, a los voluntarios. Hoy el servicio responde en el número 116-123 como llamada nacional de Inglaterra o en el numero +44 (0)20 8394 8300
En 1967 se fundó en Ginebra la International Federation of Telephonic Emergency Services, durante el IV Congreso de servicios telefónicos de ayuda, que se celebraba en Bruselas. La IFOTES determinó como principios básicos de todos los servicios telefónicos de emergencia el anonimato, la gratuidad y el respeto incondicional a la ideología religiosa o política del llamante (3) Mas tarde, en 1974 el mismo Varah creó Befrienders International una de las organizaciones de teléfonos de ayuda en crisis suicidas más grandes del mundo y con el único objetivo de apoyar en todo el mundo, el desarrollo de programas de voluntariado para prevenir el suicidio.
En nuestro país, algo más tarde el 1 de octubre de 1971, Serafín Madrid, Hermano de San Juan de Dios, crea en Sevilla el Teléfono de la Esperanza (T. E.), “con la esperanza, al menos de comprender y compartir los temores del llamante” incluyendo las crisis suicidas. En el año 1972 se inscribe en el registro de sociedades Asociación de carácter civil, independiente, aconfesional y de ámbito nacional, el 27 de abril de l972, y declarado de Utilidad Pública el 26 de diciembre de ese mismo año. Fue aceptado como miembro de pleno derecho en IFOTES por el Comité Ejecutivo en 1983 (York), y ratificado por la Asamblea General en el Congreso Internacional de Roma de 1985. (3). Hoy la Asociación está expandida por toda España, Latinoamérica y Europa y atiende a quien llame al número 717-003-717.
Finalmente, en el año 2016 se crea la Asociación para la integración social de personas con discapacidad La Barandilla, que se inscribe en el Registro de Asociaciones con el número nacional 612179 el 9 de Febrero del 2017. Desde La Barandilla con sede en Madrid, se crea el Teléfono Contra El Suicidio 911 385 385, atendido por 14 operadores especializados en conductas suicidas; y más recientemente la Fundació Ajuda i Esperança con sede en Barcelona, crea en 2020 el Teléfono Contra el Suicidio, el primero en España que atiende las 24h los 365 días 900.925.555.
Por supuesto en nuestro país existen otros muchos teléfonos de ayuda para atender crisis suicidas. Todo esto lleva a concluir que la intervención telefónica es un servicio consolidado desde principios del siglo XX. Todos ellos muestras numerosas comunalidades en su labor, pero también es cierto que hay una necesidad de unificar y estandarizar criterios, así como de determinar un protocolo que guie la tarea de los operadores durante el transcurso de las llamadas.
Con las premisas indicadas, a lo de este trabajo, en primer lugar, se analizarán algunos mitos sobre el suicidio que siguen presentes en los profesionales de emergencia y el impacto que ello puede generar en la atención telefónica. Para ello se utilizarán los datos iniciales de un estudio realizado por los autores y a continuación, se desarrollará el protocolo formulado, detallando los distintos pasos y la toma de decisiones asociadas a cada uno de ellos
II. Dificultades de la atención telefónica en crisis suicidas.
La importancia de la vigencia de los mitos sobre el suicidio en las llamadas de crisis suicidas.
Son muchos los mitos asociados al suicidio que se han ido trasmitiendo y que como tales, se han dado por ciertos sin tener ninguna validación científica (4). Muchos de ellos son considerados como axiomas no solo en el imaginario popular, también entre los profesionales de emergencias.
Los autores realizaron recientemente un estudio llamado “Presencia de mitos sobre el suicidio en los profesionales de urgencias y emergencias”, sobre la vigencia de tales mitos en colectivos profesionales, directa y estrechamente relacionados con la atención telefónica en situaciones de crisis suicidas. Se recogió una muestra 2400 profesionales de la urgencia y emergencia, seleccionados con un muestreo no probabilístico por conveniencia, y todos cumplimentaron una encuesta desarrollada mediante la plataforma online Google Forms, distribuida a través de las redes sociales y mediante la generación de un Uniform Resource Locator específica.
Los porcentajes de participación más altos se correspondieron con los profesionales de la enfermería (39,2%) y los técnicos de emergencias sanitarias (18,7%). Algo por debajo de éstos, los profesionales de la psicología representaron el 17,3% de la muestra, seguido de los trabajadores sociales (8,9%) y los médicos con un 8,5%. El 7,2% restante se distribuyó entre policías (4,4%) y bomberos (2,7%) .
Dentro de todos estos colectivos profesionales, directa y estrechamente relacionados con la atención telefónica en situaciones de crisis suicidas, el estudio reveló datos con profundas implicaciones en el manejo de estas situaciones. Unos primeros análisis de una muy básica estadística descriptiva informó de los siguientes datos.
Ante el mito de que “Cuando una persona quiere suicidarse, no lo dice” (Gráfica 2): El 41,9% de los profesionales de emergencias que respondieron a la encuesta, afirmaban que este enunciado era verdadero. Por el contrario y según datos de la Sociedad Española de Suicidología (5), el 18% de los pacientes que se suicidaron habían consultado a su médico de atención primaria el mismo día que se suicidaron, el 66% lo había hecho durante el último mes, y el 75% en los tres últimos meses. Además, el 60% pidieron ayuda durante la última semana. Pero además, es que cerca del 40% de los médicos de atención primaria desconocen los antecedentes suicidas de los pacientes, de los cuales, entre 1-10%
tienen pensamientos e intencionalidad suicida
Esta creencia en los profesionales que atienden llamadas de crisis suicidas puede tener consecuencias. Referimos un caso en el que durante una llamada de un varón a un centro coordinador, que amenazaba con tirarse desde un puente, el operador respondiera: “cuando se tire, entonces me llama”. Dos minutos después llamó un testigo al mismo centro coordinador, dando el aviso de haber presenciado como un varón se había precipitado desde ese mismo puente, y apartemente su cuerpo yacía sin vida en el asfalto.
La profesión enfermera además de estar inmersa en todos ámbitos sanitarios, intra o extrahospitalario, forma parte del personal que atiende las llamadas en los centros coordinadores de Emergencias, y deben estar formados adecuadamente para detectar el riesgo suicida. Tal y como apuntan Guerra, et al., (6), “deben contar con un protocolo de actuación que especifique qué se debe y no se debe hacer y decir”.
Segun Ford, et al., (7) el 45% de suicidios de los pacientes que visitaron la consulta, podría haberse evitado. Las personas que sufren ideas suicidas tienden a no compartirlas con amigos o familiares, por lo que las conversaciones con los profesionales son muy importantes para saber detectar el riesgo. A los pacientes les cuesta admitir ante los demás, que están pensando en el suicidio por vergüenza y culpa, y cuando lo hacen a menudo es de manera vacilante, minimizando la seriedad de sus pensamientos lo que “puede ser peligroso por confundir al sanitario y concluir que no existe riesgo real” (8).
Así pasó en un caso en el que una unidad de Soporte Vital Avanzado, acudió a un domicilio para atender a una paciente, con factores de riesgo muy significativos como patología psiquiátrica, varios intentos previos…, etc., que se había autoinfligido cortes en el cuello cerca la carótida, con el propósito de quitarse la vida. La unidad dio el alta médica en el mismo domicilio, en contra de la voluntad de los familiares presentes, tras practicar una sutura, esgrimiendo una “llamada de atención” de la paciente.
Un segundo dato llamativo de la encuesta referida tiene que ver con la creencia de que “La persona que piensa en suicidarse, quiere morir y está muy segura de ello”, (Gráfica 3). En este supuesto, el 33,3% de la muestra, afirmaba la veracidad del postulado. Como corolario necesario se atribuye cierta inevitabilidad del acto suicida, y se desestiman la ambivalencia e inseguridad habituales.
La muerte y la vida son los personajes principales del drama del suicidio (9).
El dilema suicida se sitúa entre el miedo a la vida, y el miedo a la muerte. La persona sólo pretende dejar de sufrir, dejar atrás un sufrimiento que vive como insoportable, por encima de todos los niveles de tolerancia, interminable, sin plazo de finalización, ante el que ha perdido la mas mínima expresión de esperanza y del que no sabe, ni puede escapar. Pero siendo esto cierto, también lo es el miedo a morir, al proceso, a la incertidumbre del éxito. No en vano solo uno de cada diez-veinte intentos termina en suicidio consumado (10) Finalmente el tercer mito que arrojó datos inquietantes es que enuncia que “Para suicidarse hay que ser muy valiente” (Gráfica 4). El 42,9% de la muestra validó esta afirmación. Como consecuencia se hace la atribución del suicidio a una característica estable y permanente de la personalidad, y lo que es más peligroso todavía: a un rasgo que se considera deseable, e incluso imitable por parte de otros. Lejos de ser algo reservado a esa población exclusiva de “valientes”, la literatura sobre suicidología pone de manifiesto que el riesgo suicida es mucho más universal, cotidiano, y a la vez desconocido, ya que “el 50% de la población general (no clínica), experimentará tendencias suicidas moderadas-severas, a lo largo de su vida” (11).
Los datos anteriores, ponen de manifiesto la necesidad clara y unívoca, de ampliar las acciones formativas en prevención del suicido a nuestros profesionales de primera línea.
III. Análisis del Protocolo de intervención en conducta suicida.
Problemática asociada a la valoración de riesgo suicida en la atención telefónica.
La entrevista telefónica tiene sus propias peculiaridades y dificultades en las llamadas de crisis suicidas. Por un lado, puede ser más complicada dada la ausencia de presencialidad. La falta de contacto visual priva de señales importantes para la intervención, ya que se carece de información sobre el lenguaje no verbal: gestos, mirada, posición corporal, movimientos como deshacerse de objetos o prendas de ropa, santiguarse…., y por ende todos aquellos indicadores que ayudan a identificar la emoción y así, encauzar la toma de contacto con la persona en riesgo, y manejar la emoción presente con más intensidad.
Otra dificultad de la entrevista está directamente relacionada con el entorno telefónico, la relación interpersonal que se establece es más frágil. La mera escucha del tono de la voz del profesional por parte del oyente, puede hacer que durante el primer minuto, éste desista en su llamada y cuelgue el teléfono. Por tanto es especialmente relevante el manejo del lenguaje verbal y los componentes no verbales: la entonación, la rapidez del habla, el timbre de voz, el manejo de los silencios…
No obstante y sea como sea, se debe agradecer y reforzar al paciente el hecho de haber llamado, dejar claro que se le quiere escuchar, que se dispone de tiempo, sea el que sea, y dure lo que dure la llamada. Trasmitirle que no se le va a dejar solo ni un instante, que se la a acompañar todo el tiempo que necesite. Es importante hacerle saber que se le toma en serio, que no se frivoliza ni minimiza el valor de la amenaza de suicidio. No olvidar que son peticiones de ayuda, no llamadas de atención. Recuérdese que el 75% de casos de suicidio consumado, consultó a su Médico Atención Primaria (MAP) el año previo; el 60% durante esa semana, y el 18% lo hizo el mismo día. Además, el 51%, consultó con su Centro de Salud Mental en los 4 últimos días, y 33% consultó con su terapeuta el mismo día que se suicidó. Por último, nunca utilizar frases huecas, ni comentarios educativos ni moralizantes con el paciente. No te preocupes, seguro que todo se arregla, ¿cómo puedes decir esas barbaridades?…, el tiempo lo cura todo…, etc.
El siguiente paso será identificar el nivel de riesgo de suicidio. Existe unanimidad en la literatura (3,12-16) sobre la importancia y urgencia de establecer el nivel de riesgo o evaluar el plan suicida en este tipo de llamadas. Pero también es cierto que el título “Evaluar el nivel de organización del plan suicida”, puede resultar demasiado abstracto. Preguntar a la persona en riesgo si tiene un plan, aporta poca información, es necesario sondear varias áreas fundamentales, sin emplear eufemismos, utilizando directamente la palabra suicidio durante toda la entrevista telefónica.
Formular cuatro preguntas concretas facilitaría la cuestión. Cuándo ha decidido suicidarse, es una información que permitirá conocer la inminencia del intento y de qué tiempo se dispone para intervenir, así como si la conducta suicida ya está en curso o no. Puede ser muy valioso identificar la dificultad en el habla por posible sobreingesta medicamentosa, o consumo de alcohol como desinhibidor -hasta un 33% de las personas que se suicidaron habían consumido alcohol en las seis horas previas (16)-. O si la llamada coincide con alguna fecha significativa para la persona como puede ser el aniversario de su viudedad. En la experiencia adquirida por los autores, resulta más difícil sembrar la ambivalencia y aplazar la decisión en aquellos casos en que la persona busca reunirse con un fallecido. “Pienso una y otra vez en morir… Quiero ir donde esté él, está solo, no nos tiene a nadie a su lado…”
Cómo ha decidido suicidarse informará no solo sobre la accesibilidad, sino también sobre la disponibilidad, así como sobre la letalidad del método. Es vital conocer si el llamante cuenta con medicación suficiente, si conoce la toxicidad, si es sanitario o si es un cazador o miembro de los cuerpos y fuerzas de seguridad con fácil acceso a las armas de fuego o medicación, y disponibilidad inmediata. La peligrosidad de la situación es diferente si el llamante menciona que lo haría con pastillas que tenga en casa, sin tener en cuenta si son o no lo suficientemente tóxicas, ni si cuenta con la dosis letal a su alcance. Y es especialmente importante saber si la persona ha tomado alguna medida para evitar ser encontrado o interrumpido.
Dónde ha decidido suicidarse: una variable para determinar el nivel de riesgo de la ideación es la rescatabilidad. Weisman, et al., (17) establecen un corte temporal en la rescatabilidad para determinar la gravedad del riesgo: cuando el rescate pueda suponer un tiempo superior a cuatro horas, se considera un nivel de riesgo grave. Por ejemplo: no es lo mismo pretender quitarse la vida en un bosque apartado de casa, al anochecer donde hay poca visibilidad y probablemente no se encuentre el cuerpo hasta el día siguiente, que ingerir fármacos disponibles en casa una hora antes de que regrese el resto de la familia.
Por qué quiere suicidarse: Desesperanza hacia al futuro, enfermedad física (especialmente si ésta cursa con dolor, degenerativa, crónica…, etc.) o mental, fracaso en intentos anteriores y antigüedad de los mismos (valorar escalada en la letalidad del método), aislamiento, factores desencadenantes (despido reciente, viudedad, violencia doméstica). Deseo expreso de morir, sin autocrítica ni remordimiento, y alto grado de voluntad suicida sin objeciones por: responsabilidad con la familia, preocupación por los hijos, miedo al suicidio o a la desaprobación social, ni objeciones morales.
Se considerará un mayor riesgo a medida que las respuestas obtenidas sean más concretas, específicas y detalladas.
Pero no solo la valoración del plan suicida es el criterio determinante del riesgo. El mejor predictor de un intento futuro de suicidio es que haya un intento previo (20-23). Entre el 30% y el 40% de las personas que realizan un intento de suicidio lo repiten al año. (3). Dos condiciones deben estar presentes para vencer al instinto de conservación personal. El primero es el deseo de morir causado por la pérdida del sentido de pertenencia social, y la percepción de que uno es una carga para los demás. El segundo es la capacidad de autolesionarse de forma letal, que se adquiere con los intentos previos, el dolor, y otros factores. (24).
Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer año después del intento, el riesgo aumenta entre 20-30 veces (25). Datos de un metanálisis (16), muestran como las personas con intentos repetidos, tienden más a utilizar métodos más letales (26,27), y a estar bajo influencia del alcohol durante el intento (28).
Escuchar decir al llamante que ya lo ha intentado “…nada ha cambiado de la otra vez a esta, no va terminar nunca,… es estar viviendo continuamente con miedo…, seguir es más de lo mismo…, sigo teniendo la espada de Damocles encima…”, puede ser un signo de alarma. La absoluta desesperanza está presente. Hahramanlou-Holloway et al. (18), destacan que los sentimientos de desesperanza e impotencia exacerban las tendencias suicidas y Joiner, et al (19), añaden la percepción de ser una carga para los demás.
De igual manera la presencia de una enfermedad física o trastorno mental, el posible consumo de sustancias, la ausencia red de apoyo social o familiar y las “Conductas de cierre” como regalar objetos valiosos por su importancia sentimental, escribir cartas de despedida, hacer testamento patrimonial y vital…, etc. Se debe preguntar acerca de todos estos extremos para que la valoración de riesgo sea lo mas certera posible.
Actuaciones tras la valoración del riesgo.
Un primer supuesto sería el de estar ante una situación de riesgo bajo. Es sujeto no tiene plan elaborado o no es inmediato: aun no sabe cuándo, ni dónde, ni cómo, ni ha tomado precauciones para evitar ser encontrado. Manifiesta ideas de muerte pero no de conducta suicida, aun no sabe como la haría.
En este caso hay que ofrecer apoyo emocional, acompañar en todo momento y dejar hablar de sus sentimientos, de las ideas de muerte o suicidas. Con esto se facilita descomprimir la situación, puede ser la última y la única ocasión de hacer autocrítica. Centrarse en lo que es importante para la persona, comentar cómo ha resuelto problemas anteriores, sin recurrir al suicidio. Y finalmente intentar derivar a un psicólogo presencial.
También en este supuesto de bajo riesgo hay tres aspectos a considerar:
La primera, restringir el acceso a métodos letales, pedirle que tire la medicación, que entregue el arma a la guardia civil o la guarde en una caja fuerte y descargada… Otro aspecto importante es buscar ayuda de terceros que supongan un anclaje emocional para el paciente. Y finalmente no buscar quitarle las ideas suicidas, sino aplazar la decisión: “Siempre puedes suicidarte más adelante, tienes toda la vida para hacerlo, yo no puedo evitarlo, pero déjame que hablemos antes de lo que te está pasando ahora”. “Se trata de una decisión importante que puede esperar, y mientras podemos buscar entre los dos alguna solución nueva”.“No digas que no puedes, di que todavía no sabes cómo…”
Un segundo escenario posible sería el de estar ante un riesgo medio-alto. El paciente sí tiene un plan elaborado. Ya ha iniciado la conducta en desarrollo, ha empezado a tomar pastillas, ha abierto el gas, ha sacado y cargado el arma… O la tiene pendiente de ejecución pero sabe cuándo, dónde y cómo. Dispone de método letal y ha tomado precauciones para evitar ser encontrado. En este supuesto la atención se centra en tratar de sembrar la ambivalencia, hacerle dudar de la efectividad del método que ha elegido y de las posibles consecuencias de un fallo en el logro. ¿Si te suicidas que es lo que vas a conseguir?, ¿Para qué quieres hacerlo? ¿Sabes que solo lo consigue 1 de cada 20 personas que lo intentan?,¿Cómo sabes que lo vas a conseguir así?.¿Sabes que puede ser lento y muy doloroso?¿Hay alguien en quien al pensar, te cueste seguir adelante/ te impida continuar? ¿A quién sientes más cercano a ti en estos momentos? ¿Te has despedido de alguien? Después de toda la valoración, de estar ante un supuesto de una persona que tenga un plan altamente elaborado, sabe: cuándo, dónde, cómo, y dispone de un método letal, y ha tomado precauciones para evitar ser encontrado; una forma de proceder incluiría restringirle el acceso al método. Pedirle que se deshaga de la medicación, “mañana puedes comprar más”, que guarde el arma en un armario con llave, que corte la cuerda en pequeños pedazos. Buscar ayuda de terceros, familia, vecinos, amigos y no tratar de quitarle las ideas suicidas, sino aplazar su decisión: “Siempre puedes suicidarte más adelante, tienes toda la vida para hacerlo, yo no puedo evitarlo, pero permíteme que hablemos antes de la situación que atraviesas…”. “Se trata de una decisión importante que puede esperar…”. “No digas que no puedes, di que todavía no sabes cómo…”. Y paralelamente sembrar la ambivalencia respeto a su decisión: ¿Cómo sabes que lo vas a conseguir así?, ¿Sabes que puede ser lento y muy doloroso?, ¿Quién te encontrará?, ¿Hay alguien en quien al pensar, te cueste seguir adelante/ te impida continuar?, ¿Cómo crees que afectará en la vida de aquellas personas a las que les importas?, ¿Sabías que en ocasiones los familiares de alguien que se quitó la vida, deciden imitar esa forma de solucionar sus problemas?
Este aspecto de sembrar la ambivalencia, a pesar de que pueda contemplarse como un “exceso de celo”, también está indicado en el supuesto de bajo riesgo mientras se intenta aplazar la decisión.
Un segundo supuesto sería aquel en el que la persona ya ha iniciado la conducta con sobreingestas, autolesiones…etc. En este caso, lo primero sería averiguar la dirección del paciente y activar el servicio de emergencias, pedirle que abra la puerta de su domicilio, que avise a algún vecino, o bajar al portal para facilitar el contacto con dichos servicios. Si no se dispone de la dirección, se puede contactar con la policía para que localice la llamada. Y mientras, siempre continuar hablando con la persona. No dejarlo solo nunca hasta que lleguen los servicios de emergencias, intentando lograr mas información, mantenerlo al habla y evitar que se quede inconsciente, e incluso evitar la escala de letalidad.
Ultimas decisiones a tomar según la intensidad del riesgo
De nuevo se parte del supuesto bajo riesgo. Una vez se ha logrado conectar y establecer el rapport con el paciente, se han retirado los medios letales, se ha conseguido alguna ayuda externa, y se ha logrado aplazar la decisión por breve que sea la prorroga, y ha calado en el paciente alguna duda sobre la efectividad y el resultado final, se puede optar por la permanencia del sujeto en su propia casa. Esta opción será viable si se establecen algunas condiciones mínimas: se ha conseguido que disponga de atención o vigilancia continuada; se puede tener las dosis mínimas de medicación controlada, se dispone de un centro sanitario más o menos próximo, y además se ha establecido y pactado un plan de seguridad, con personas, lugares o actividades que faciliten superar la crisis si reaparece. Por supuesto se informará al apaciente de recursos de ayuda a su alcance como el número del teléfono contra el suicidio (900.925.555.) o la aplicación gratuita para el teléfono móvil PREVENSUIC.
Contrariamente a lo mencionado, en la mayoría de los supuestos de medio y alto riesgo, en los que nos encontremos con que el sujeto ya ha hecho conductas de cierre como regalo de objetos, carta de despedida, cesión de mascotas, testamento, visitas o llamadas a familiares/amigos repentinas, despedidas efusivas; además se tengan dudas sobre la evolución posterior a la llamada, o en caso de patología médica/psicológica grave que haga sospechar de una nueva crisis; o exista una alta ideación o grado de voluntad suicida con un nivel de supervisión, control y seguimiento inadecuados, o dificultad en control de impulsos, se debe considerar el ingreso en un hospital y además valorar posibilidad de acompañamiento en el traslado de un psicólogo (especialmente si no está sedado).
IV. Conclusiones
Con todo lo mencionado se podrían concluir algunas pautas generales en la conversación telefónica con un paciente en crisis suicida:
Primera. Los objetivos a lograr serán aplazar la decisión, escuchar y validar la vivencia subjetiva de la persona.
Segunda. Para una correcta evaluación del nivel de riesgo se debe preguntar el cuándo, el dónde para tener información de la rescatabilidad, el cómo con el que conoceremos la letalidad del método, y por qué ha decidido hacerlo. A mayor número respuestas afirmativas, mayor riesgo.
Tercera. Evitar el rol de experto. Es importante escuchar y validar: “Debes estar pasándolo muy mal para contemplar el suicidio como solución. Nunca he pasado por una situación tan difícil, así que no puedo ni imaginarme lo difícil que debe ser…, muchas personas tienen estas ideas a diario, pero hemos encontrado otras soluciones. Estoy seguro que en el hospital pueden brindarte la atención que te mereces, y la ayuda que necesitas.”
Cuarta. Introducir algún tipo de refuerzo positivo sobre su gestión de la situación. “El hecho de que hayas decidido llamar, a pesar de tu sufrimiento, es muy meritorio e inteligente por tu parte, muchas personas tienen estas ideas a diario. El 80% de aquellos que no lo consiguieron, manifiestan que fue un error”. “El suicidio es una solución eterna, para lo que a menudo es solo un problema temporal”
Quinta. No tener prisa ni evidenciarla, siempre iremos a remolque del paciente. El tiempo juega a nuestro favor, reduce la impulsividad (¿90 min.?)
Sexta. Facilitar el drenaje emocional, es mucho más útil que empezar cuestionándole su propósito. No dejar nunca sólo si apela a nuestra confianza
Séptima. No hacer promesas que no podamos cumplir. “Seguro que no te dejan ingresado en el hospital…”.
………………………………………….
Bibliografía
(1) Barlow, R. (1933, November 17). 30,000 suicides prevented by the New York doctor and his save-a-life league. The Milwaukee Sentinel, 201
(2) https://www.samaritans.org/
(3) Rocamora A. Intervención en crisis en las conductas suicidas. Bilbao: Desclée De Brouwer, S.A. 2013
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