Respuesta rápida: El enfoque de la cura en ambiente húmedo (CAH) se considera actualmente más eficaz por el consenso científico que los métodos tradicionales en varios aspectos de la cicatrización, incluyendo una recuperación más rápida y mejor manejo del dolor. No obstante, aunque este método cuenta con respaldo en diversas guías de práctica clínica, es crucial tener en cuenta que la evidencia científica que lo avala es aún limitada y en muchas ocasiones de mala calidad. Por lo tanto, es fundamental evaluar los beneficios y riesgos en cada caso clínico específico para determinar si la cura húmeda es la opción más adecuada.
En este artículo nos vamos a centrar, en lo menos común: argumentos a favor y en contra de la cura húmeda.
Tabla de contenidos
¿Cuál es la historia detrás de la cura en ambiente húmedo?
Todo se inició en 1958 cuando Odland observó que la herida bajo una ampolla epitelizaba antes que si la ampolla se rompía, lo que planteó las bases de poner un apósito. Para entender la popularidad de la cura húmeda, es esencial remontarse a la investigación seminal de George Winter en 1962. El estudio de Winter, aunque realizado con un número limitado de cerdos, indicó que las heridas cubiertas con una lámina de poliuretano (es decir, “heridas húmedas”) mostraron una tasa de epitelización dos veces mayor a los tres días, comparado con las heridas al aire libre.
Sin embargo, lo que a menudo se pasa por alto es que Winter también señaló que la costra tiene un papel relevante en evitar la entrada de suciedad y microorganismos. Además, Winter nunca afirmó que su método fuera aplicable universalmente, especialmente en el contexto de úlceras crónicas o heridas más complicadas.
Posteriormente en la década de lo 80 la industria empezó a comercializar diferentes tipos de apósitos para la cura de heridas.
¿En qué consistió el estudio de Winter que popularizó la cura en ambiente húmedo?
El estudio se hizo de forma experimental en cerdos jóvenes y sanos. Comparaba la tasa de epitelización de heridas quirúrgicas superficiales en la espalda, cubiertas con una lámina de poliuretano (“heridas húmedas”) y aquellas dejadas al aire. Se encontró que a los 3 días, las heridas “húmedas” mostraron una tasa de epitelización dos veces mayor. Sin embargo, a partir del séptimo día, la tasa se iguala en ambos grupos. El autor, Winter, concluye que cambiar las condiciones físicas de la superficie de la herida afecta la tasa de epitelización, pero advierte contra conclusiones precipitadas sobre productos específicos en la cicatrización.
¿Qué método se empleó en el estudio?
Se realizó un estudio experimental con cerdos jóvenes y sanos, donde se crearon heridas quirúrgicas superficiales en sus espaldas. El número exacto de cerdos no se especifica claramente, pero se menciona que cada cerdo sirvió como su propio control. Se estudiaron un total de 12 heridas, divididas en dos grupos de 6 heridas cada uno.
¿Cómo se preparó la zona de las heridas?
Antes de crear las heridas, se depiló la zona con cera. Esto garantiza que la zona estuviera limpia y libre de pelo, lo que podría afectar los resultados.
¿Qué se comparó en el estudio?
Se comparó la tasa de epitelización entre las heridas cubiertas con una lámina de poliuretano (“heridas húmedas”) y las heridas que se dejaron al aire. Para esto, se realizaron biopsias cutáneas seriadas en diferentes momentos del estudio.
¿Cuáles fueron los hallazgos principales?
A los 3 días, la cantidad de nueva epidermis era dos veces mayor en las “heridas húmedas” comparadas con las heridas descubiertas. No obstante, en la tabla del artículo se señala que a partir del séptimo día, la tasa de epitelización en ambos grupos era similar.
¿Hay alguna limitación en los datos presentados?
El artículo sugiere que las “heridas húmedas” también tenían una formación más rápida de tejido conectivo, aunque no se presentan datos que respalden esta afirmación.
¿Cuál es la conclusión del autor?
Winter concluye que un simple cambio en las condiciones físicas en la superficie de la herida puede tener un impacto significativo en la tasa de epitelización. Sin embargo, advierte que sería imprudente sacar conclusiones sobre los efectos de productos específicos en la cicatrización basándose solo en estos resultados.
¿Qué limitaciones tienen los estudios iniciales sobre cura húmeda?
Los estudios pioneros de Winter y Hinman y Maibach carecían de ciertas metodologías que hoy consideramos fundamentales:
- Muestra pequeña: El número de sujetos y heridas examinadas era limitado.
- Falta de cegamiento: Saber qué heridas eran de control podría haber influido en los resultados.
Esas limitaciones ponen en duda la universalidad de los resultados, especialmente cuando se aplican a una variedad más amplia de heridas y contextos clínicos.
¿Qué dice la evidencia más reciente?
Estudios más recientes no han podido confirmar de manera concluyente que la cura en ambiente húmedo sea superior en situaciones clínicas diversas, como úlceras complicadas por diabetes y tabaquismo.
No obstante a día de hoy el consenso científico recomienda el tratamiento de heridas en un ambiente húmedo debido a que se ha mostrado generalmente más efectivo para acelerar la cicatrización en comparación con los métodos tradicionales en ambiente seco, no obstante hay excepciones.
Además, aunque el costo inicial de los productos específicos para cura en ambiente húmedo puede ser más elevado, a largo plazo se considera más coste-eficiente debido a la rapidez de la cicatrización y la disminución de complicaciones.
Estos estudios generalmente encuentran que las heridas en ambientes húmedos tienden a curarse más rápido y con mejor calidad que las heridas en ambientes de costra. Aunque la formación de costras es una respuesta natural del cuerpo para proteger la herida, se cree que puede limitar el movimiento de las células necesarias para la reparación de la herida y puede resultar en una mayor formación de cicatrices. Además, un ambiente húmedo puede ayudar a prevenir la deshidratación del tejido, acelerar la angiogénesis, y aumentar la descomposición del tejido muerto y fibrina, lo que puede facilitar el proceso de curación.
¿Qué ventajas se asocian a la cura de heridas en ambiente húmedo?
- Aumento del aporte de Oxígeno y nutrientes vía endógena a través de la angiogénesis.
- Acidificación del ph de la zona, creando ambiente bacteriostático que disminuye riesgo infección.
- Facilidad para la migración celular, polimorfonucleares y macrófagos, como las de la reparación plástica.
- Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
- Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la fibrinolisis.
- Disminución del dolor.
- Protege a las heridas de la contaminación.
- Reducen los tiempos de cicatrización.
- Disminuye el número de curas locales.
¿Existe un consenso en las guías de práctica clínica sobre el tratamiento de úlceras por presión?
Según las Guías de Práctica Clínica y el Ministerio de Sanidad de España, la recomendación predominante es que las curas para las úlceras por presión se efectúen en un ambiente húmedo. Las principales ventajas de este enfoque incluyen una mejor estimulación de la cicatrización, menor dolor durante el tratamiento y una relación costo-eficacia favorable. Vamos a ver más en profundidad la respuesta que dan los documentos de consenso a las siguientes preguntas:
¿Por qué se prefiere la cura en ambiente húmedo para el tratamiento de úlceras por presión?
La cura en ambiente húmedo sobresale por su eficacia en distintas facetas del tratamiento. Por un lado, facilita una cicatrización más eficiente al impulsar tanto el crecimiento como la migración celular, procesos indispensables para la reparación de tejidos. Además, este enfoque permite un control eficaz del exudado de la herida, minimizando daños en la piel circundante.
¿Qué factores deben tenerse en cuenta al elegir la cura en ambiente húmedo?
Si decides optar por la cura en ambiente húmedo, es crucial elegir un apósito que pueda mantener un ambiente húmedo óptimo. Aspectos como la ubicación de la herida, el tipo de tejido involucrado y la cantidad de exudado son variables que debes considerar al seleccionar el apósito más adecuado para el caso clínico en cuestión.
¿Existen riesgos o contraindicaciones asociadas con el uso de cura en ambiente húmedo?
Pese a su eficacia general, la cura en ambiente húmedo no está exenta de riesgos. Un riesgo significativo es la dificultad para mantener el nivel óptimo de humedad en la herida, lo que podría llevar a complicaciones como infecciones o retrasos en la cicatrización.
¿Cuál es el nivel de acuerdo en la comunidad médica respecto a la eficacia de la cura en ambiente húmedo?
Hay un fuerte consenso en la comunidad médica que avala la eficacia de la cura en ambiente húmedo en contraposición con la cura en ambiente seco, tanto en lo que respecta a resultados clínicos como en términos de coste-eficacia.
¿Qué dice la revisión Cochrane sobre la eficacia de los apósitos y agentes tópicos en heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención?
El artículo de Cochrane examinado se centró en evaluar los diversos tipos de apósitos y agentes tópicos utilizados para la cicatrización de heridas quirúrgicas por segunda intención. Los métodos de búsqueda fueron exhaustivos, abarcando múltiples bases de datos y tipos de estudios. El análisis incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la efectividad de diferentes tipos de apósitos y agentes tópicos.
¿Cómo se realizó la revisión sistemática?
Los autores realizaron una búsqueda en marzo de 2002, utilizando bases de datos como el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE y CINAHL. Se aplicaron criterios de selección rigurosos para elegir los estudios, y dos autores de la revisión confirmaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos incluidos.
¿Cuáles fueron los hallazgos principales?
Se identificaron 14 informes de 13 ECA que evaluaron apósitos o agentes tópicos para la cicatrización de heridas posoperatorias por segunda intención. Entre los resultados más notables se encontraron:
-
Cicatrización de la herida: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cicatrización entre diferentes tipos de apósitos, como gasa, espuma y alginato.
-
Dolor: La gasa se asoció con niveles significativamente mayores de dolor en los pacientes en comparación con otros apósitos.
-
Satisfacción del paciente: Aquellos tratados con gasa mostraron menores niveles de satisfacción en comparación con los que recibieron apósitos alternativos.
-
Costos y eficiencia: Aunque la gasa es más económica, requiere un tiempo de atención de enfermería significativamente mayor en comparación con la espuma.
-
Duración de la estancia hospitalaria: No se observaron diferencias significativas en este aspecto, salvo en un ensayo que reportó una estancia más corta con el uso de yesos en personas amputadas.
¿Qué conclusiones se obtienen?
Según los autores de la revisión, la calidad y tamaño de los ensayos fueron generalmente bajos, lo que hace que la evidencia no sea concluyente. Sin embargo, la espuma se destaca como una alternativa potencialmente preferible a la gasa en términos de reducción del dolor, satisfacción del paciente y eficiencia en tiempo de atención de enfermería.
Es crucial tener en cuenta estas conclusiones en la elección de apósitos y agentes tópicos, especialmente porque estas decisiones pueden tener un impacto considerable tanto en el confort del paciente como en la eficiencia del personal sanitario.
La conclusión en lenguaje claro y sencillo es que no hay pruebas concluyentes que respalden la superioridad de un tipo específico de apósito o agente tópico para acelerar la cicatrización de heridas quirúrgicas que se curan por segunda intención. Sin embargo, la espuma parece ser una mejor opción que la gasa en cuanto a reducir el dolor y aumentar la satisfacción del paciente, además de requerir menos tiempo de atención por parte de los enfermeros.
Otros enfoques: “La cura fisológica”
¿Qué es la cura fisiológica y cuál es su historia?
La cura fisiológica fue presentada por el profesor Vicente Tormo en 1983. Durante su tiempo en la enfermería asistencial, Tormo se enfrentó a heridas de larga evolución que no respondían a los métodos de tratamiento de la época. Este método se basa en tres premisas: valoración, tratamiento y evaluación. Su fundamento radica en proporcionar un entorno fisiológico óptimo para la cicatrización, basado en un profundo entendimiento de la fisiología celular de los tejidos.
¿Cómo se diferencia de la cura seca y la cura en ambiente húmedo?
La cura seca es el método tradicional que deja que la herida se seque al aire, mientras que la cura en ambiente húmedo utiliza productos como apósitos e hidrogeles para mantener la humedad de la herida. En contraposición, la cura fisiológica busca un equilibrio, utilizando solución salina para mantener una humedad moderada y centrarse en la reparación morfofuncional completa de la lesión tisular.
¿Cuáles son los resultados obtenidos con estos métodos?
La Cura en Ambiente Húmeda se basa en mantener la humedad del lecho de la herida utilizando productos externos. Por otro lado, la Cura Fisiológica se enfoca en estimular los fibroblastos y queratinocitos, componentes clave en la cicatrización. Además, argumenta que la matriz extracelular, específicamente los glucosaminoglucanos (GAG), es el único elemento que puede mantener adecuadamente la humedad de una herida.
¿Cuál es mejor?
Ambos métodos tienen sus méritos, pero la cura fisiológica parece ser la más indicada como procedimiento terapéutico ante una lesión cutánea, ya que busca recrear un entorno lo más natural posible para la reparación tisular.
La elección entre estos métodos varía según el tipo de herida y su localización. Sin embargo, organismos como la American Health Care Policy Research respaldan la Cura en Ambiente Húmedo, mientras que el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) también presenta evidencias que favorecen este método. La cura fisiológica, por su parte, argumenta que ningún apósito o hidrogel puede por sí solo cicatrizar una herida, sino que deberían usarse moléculas bioactivas específicas.
Este método requiere igualmente más investigación.
Cura Seca vs Cura Húmeda: Ventajas y Desventajas
| Cura Seca | Cura Húmeda | |
|---|---|---|
| Historia y Referencia | Método tradicional, milenios de uso. | Popularizado en la década de 1960 por George Winter. |
| Efectividad en la Cicatrización | Costra protege contra suciedad y microorganismos. | Tasa de epitelización más alta inicialmente. |
| Limitaciones | No hay evidencia de que un apósito sea superior. | Evidencia limitada y a menudo de baja calidad. |
| Beneficios Adicionales | Bajo costo y fácil disponibilidad. | Mayor síntesis de colágeno, mejor angiogénesis, y fase inflamatoria menos intensa. |
| Desafíos y Riesgos | Puede ser menos eficaz en heridas más complejas. | Productos actuales pueden ser costosos y carecer de evidencia sólida. |
Reflexión:
La medicina, en especial la atención a las heridas, es un campo lleno de complejidades. Muchas veces, en el afán de buscar respuestas inmediatas y aplicables, tendemos a simplificar realidades que, en su naturaleza, son intrincadas y multifacéticas. A menudo nos seduce la idea de encontrar una solución que sirva para todos, algo estandarizado y fácil de aplicar. Pero, ¿es eso realmente posible en un área tan llena de matices como la cicatrización de heridas?
Ser críticos y estar dispuestos a investigar más son actitudes imprescindibles en esta disciplina. Ningún avance significativo llegará de recetas generales o de tratamientos que pretendan ser universales. El tipo de herida, la fase en que se encuentra, el estado de salud del paciente, son solo algunas de las variables que nos obligan a repensar cualquier enfoque estandarizado. Es en este punto donde radica la importancia de individualizar el tratamiento, de conocer al paciente, de escuchar, observar y evaluar antes de actuar.
¿Y qué pasa con los mecanismos naturales de curación que nos ha dado la evolución? Nelson EA lo expresó de manera muy lúcida al decir: “Ya que durante miles de años nos hemos servido de las costras como cobertura para las heridas, deberíamos intentar mejorar su rendimiento, en vez de ignorar los beneficios de este apósito tan efectivo”. Tenemos que aprender a colaborar con nuestros propios sistemas biológicos, que son el fruto de miles de años de evolución, en lugar de intentar reemplazarlos con soluciones que a menudo son inferiores.
La idea del ambiente húmedo y seco también requiere un matiz muy importante. Muchas veces, nos confundimos al imaginar un ambiente húmedo como una piscina y uno seco como un desierto, pero la clave está en buscar un ‘ambiente óptimo’, aunque este concepto aún se esté definiendo. No es el exceso de agua ni la total ausencia de la misma lo que favorece la cura; es el equilibrio, ese punto medio que permita a cada tipo de herida encontrar su mejor camino hacia la cicatrización.
Y aquí llegamos a un aspecto que se menciona poco pero es crucial: la importancia de un estilo de vida saludable en la cicatrización de heridas. Nadie habla de la nutrición adecuada, del ejercicio moderado o de la gestión del estrés como factores que contribuyen a una curación óptima. Estamos diseñados para la hormesis, para que nuestros propios sistemas funcionen mejor cuando estamos en un estado de equilibrio y bienestar.
En resumen, como profesionales de la salud, tenemos la responsabilidad de seguir aprendiendo, de ser críticos y de aplicar un enfoque más personalizado en el tratamiento de heridas. El campo es complejo, sí, pero en esa complejidad también reside la oportunidad de hacer mejor nuestro trabajo, de ser más efectivos y, al final del día, de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Esta es la nobleza de nuestra labor y el horizonte hacia el cual debemos seguir avanzando.
Una frase que me gusta mucho y creo apropiada para cerrar la mayoría de artículos es: La mejor evidencia disponible no es la mejor evidencia posible.
Y mucho de lo que hacemos en nuestro día a día nos guste o no, no tiene fundamentos sólidos de evidencia.
Algo que nos tiene que levantar el espíritu crítico, también es ¿quién promueve esos estudios y qué resultados espera? cuando hay una industria que mueve miles de millones como es la de apósitos.
Esto no quiere decir que nos posicionemos hacia un pensamiento u otro, no lo sabemos. Nos limitamos a analizar, acercar los artículos y a enseñar también las caras menos oficiales para fomentar el razonamiento crítico y el pensamiento adaptativo. Es decir, fomentar la reflexión.
¿Qué tengo que saber para la práctica?
- El consenso científico recomienda la cura en ambiente húmedo.
- Falta de pruebas sólidas: La literatura actual no respalda de manera concluyente la superioridad de la cura húmeda en todos los casos, especialmente en heridas crónicas o complicadas.
- Coste y practicidad: A priori se considera más coste eficiente la cura húmeda.
-
Evaluación individualizada: Dada la falta de evidencia sólida, la elección entre cura húmeda y seca debería hacerse caso por caso, teniendo en cuenta factores como el tipo de herida, el estado general del paciente y otras condiciones coexistentes.
-
Deberíamos buscar y hablar de ambiente óptimo e intentar potenciar los efectos de la curación natural del cuerpo, adaptándonos a cada caso.
¿Tenemos algún curso sobre esto?
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¿Cómo citar este artículo?
- Enfermería Evidente. ¿Realmente la cura húmeda es lo mejor para la cicatrización de heridas? 2023. Disponible en: https://enfermeriaevidente.com/realmente-la-cura-humeda-es-lo-mejor-para-la-cicatrizacion-de-heridas/
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