Durante 2019 tiven o privilexio de formar parte do grupo de traballo estatal dos proxectos IQZ-Ciruxía segura como representante da AEEQ. Nunha reunión no Ministerio de Sanidade saiu de xeito repetido o evidente conflicto que enfronta a cultura de seguridade en España entre a obriga xurídica de «dar parte ó xuiz» e a obgriga moral de «investigar para mellorar». Lembro que a responsable do ministerio mencionara que se estaba traballando para abordar a cuestión.
Logo veu a tolemia da COVID19 e cada un centramos os nosos esforzos no que coidamos que podíamos ser mais útiles e nelo perdemos senon a cordura si a confianza e «os filtros», a tolerancia cos que malia ter dedostrado ser o peor seguen na burra.
Mais o ministerio segiu traballando e no medio do furacán da COVID19 publicou o resultado de aquel traballo a xeito de recomendacions.
Coido moi recomendable leer o documento e tratar de facer melloras nos procesos de análise e aprendizaxe sobre Eventos Adversos; mais vexo de sobra demostrado que, en tanto non se leven a cabo as reformas lexislativas aconselladas no documento, se faga énfase en analizar e aprender dos incidentes sen dano mais frecuentes e cos mesmos factores causais.
Si algo lle podo botar en falla a este documento é a ausencia das enfermeiras nese grupo de traballo pois nin institucionalmente nin a xeito individual vexo ninguha malia que o documento asevera que:
E iso que ata ten a un coñecido acupuntor/homeopata entre os seus integrantes… vese que a calidade non está rifada coa evidencia.
